项目序号

（与清单项目序号一致）

项目名称

（与清单项目名称一致）

供应商名称(盖章)

供应商为几级代理

品   牌

（进口则写明中英文两种）

规格型号

市场价格

拟供货价

含税进货价

暂不填写，市场调研现场填写

质保年限（整机+配件）

年保价格

联系人

联系手机

电话固话

电子邮箱

厂家名称

产地

供应商资质审查

营业执照 

证号：

有效期：

注册证

证中产品名称：

注册证编号(全)：

有效期：

经营许可证

证号：

有效期：

产品授权书

授权单位：

授权期限：

厂家资质审查

营业执照     

证号：

有效期：

生产许可证

证号：

有效期：

其他资料

产品配置：有□ 无□； 产品参数：有□ 无□： 产品彩页：有□ 无□；

用户名单：有□ 无□； 成交记录：有□ 无□； 保 证 书：有□ 无□；

厂家售后服务承诺书：有□ 无□；     不需耗材的保证函：有□ 无□；

★设备信息端口开放情况：有□ 无□；   设备信息端口与我院信息系统无缝对接情况：是□ 否□（如可以无缝对接，费用是否免费：是□ 否□报价：  元）

★电源要求：配置稳压电源或UPS等：是□ 否□（费用是否免费：是□ 否□报价：  元）

★人员进修、培训方案（至少3名专科人员，在三甲医院或有此设备的专科医院内进行至少三个月的进修学习）：                                                                       

★所投大型设备（甲、乙类）需第三方监测（如验收、房屋建设、场地评估、环境评估、风险评估等）的所有项目需列明报价，或是否包含在项目报价里，必须作一说明：                                            

其他：                                                               

供应商确认

本公司承诺提交的资料与上述填写信息真实、有效，如有虚假，本公司承担由此引起的一切责任。

签名确认：

公司名称：（公章）

                  年     月     日