项目序号

（与清单项目序号一致

项目名称

（与清单项目名称一致）

供货公司名称(盖章)

厂家名称和产地

品   牌

（进口则写明中英文两种）

规格型号

市场价格（元）

拟供货价（元）

质保年限

（整机+配件）

年保价格（元）

联系人姓名

联系手机号码

供应商资质审查

营业执照

证号：

有效期：

注册证

证中产品名称：

注册证编号(全)：

有效期：

供应商资质审查

营业执照

证号：

有效期：

经营许可证

证号：

有效期：

产品授权书

授权单位：

授权期限：

经营许可证

证号：

有效期：

厂家资质审查

营业执照

证号：

有效期：

生产许可证

证号：

有效期：

厂家资质审查

营业执照

证号：

有效期：

工作人员上岗证（行业标准）

其他资料

产品配置：有□ 无□；           产品参数：有□ 无□：              产品彩页：有□ 无□；

用户名单：有□ 无□；           成交记录：有□ 无□；              保 证 书：有□ 无□；

厂家售后服务承诺书：有□ 无□；            不需耗材的保证函：有□ 无□；

★设备信息端口开放情况：有□ 无□；  设备信息端口与我院信息系统无缝对接情况：是□ 否□（如可以无缝对接，费用是否免费：是□ 否□报价：        元）

★电源要求：配置稳压电源或UPS等：是□ 否□（费用是否免费：是□ 否□  报价：      元）

★人员进修、培训方案：

其他（需我院提供的基础设施）：

易损易耗配件、耗材（试剂）（如项目多，请另附页）：有□ 无□；  

序 号

耗材名称

规格

优惠单价（元）

类别

收费情况

1

□专机专用（耗材、试剂）

□开放型耗材、试剂

□易损易耗部件

□耗材可单独收费（请提供依据），收费项目名称：            

□耗材不可单独收费，与项目打包收费

2

□专机专用（耗材、试剂）

□开放型耗材、试剂

□易损易耗部件

□耗材可单独收费（请提供依据），收费项目名称：            

□耗材不可单独收费，与项目打包收费

供货公司概况

供货公司地址

经营范围

管理认证

□ISO9001          □ISO14001         □GB/T28001       □3C/或3C认证配套件

本产品主要技术支持

□自主开发            □引进消化             □外方授权

技术来源方名称/国名

联系人

联系电话

成立/注册/日期

注册资本/实收资本

推荐品牌型号产品销售业绩（近三年）

年份

国内

国外

销售总金额

推荐品牌型号产品主要客户

出口销售

客户名称

项目名称

产品规格型号、数量

国内销售

客户名称

项目名称

产品规格型号、数量

售后服务内容

产品介绍

行业执行标准

主要技术参数、特点（详细填写）

配置清单

供应商确认

本公司承诺提交的资料与上述填写信息真实、有效，如有虚假，本公司愿承担由此引起的一切责任。

                                                                             签名确认：

                                                        公司名称：（公章）

                                                        年     月     日

本次报价应包含下述内容：
1.用户需求内的所有硬件以及软件费用；
2.相关技术服务费用：安装、调试、培训、至少1年免费全保修、特种设备证件的办理费用等。